醫師專業知識分享之初探
A Primary Study on the Knowledge Sharing of Medical Physicians

郭峰淵 Feng Yang Kuo　國立中山大學資管系教授
曾繁絹 Fan Chuan Tseng、劉家儀 Chia Yi Liu　國立中山大學資管系博士生

【摘要】
　　本文研究目的是探討在知識與技能密集的醫療專業領域內，醫師受到實證醫學典範影響所產生的知識需求與資訊尋求，並對於醫師知識分享的發生場域、醫療知識需求的滿足、衝擊、或效益進行理解。本研究利用開放式訪談蒐集醫師對專業知識分享的實務作法與意見，分析結果發現：醫師間的知識分享是其滿足醫療資訊需求的重要途徑，並可分為正式與非正式兩種分享管道。正式管道是由院方或所屬科部策劃出特定時間、地點、明確的醫療活動，包括晨會、會診、轉診、專科學會的繼續教育訓練、院內學術合作計畫、以及檢索醫學圖書資訊等方式。非正式管道則是不拘任何形式或任務目的的活動方式，包括師徒學習、醫師休息室、電話溝通與電子郵件等方式，可以增加對隱性知識的吸收與人際溝通的效率。本研究最後針對知識分享管道、醫療數位資源服務、醫療專業網站的內容與功能、以及電子病歷的使用問題等面向提出建議，希望藉以提升醫療專業知識的需求滿足與資訊使用的最佳效益。

【Abstract】
　　The purpose of this study is to investigate the physicians’ knowledge need and information seeking behavior with the paradigm of empirical-based medicine. This study was conducted by in-depth interview and the results indicate that knowledge sharing between the physicians is an important activity of their information seeking behavior. Our study summarizes two types of knowledge sharing approaches – formal and informal. The formal approach includes morning meeting, consultation, referral, professional association, academic research project, and library/information retrieval. The informal approach embraces learning between master and apprentice, interpersonal interaction in the lounge, and communication by telephone or e-mail. Both approaches demonstrate the diversity and effectiveness of knowledge sharing activities to fulfill the physicians’ knowledge need in the health industry. Finally, our study provides some suggestions regarding the multiple knowledge sharing channels, personalized service of medical e-resources, contents and functions of medical web-sites, and usage of electronic patients records.

【關 鍵 詞】：資訊尋求、知識分享、醫療專業
【Keywords】：information seeking, knowledge sharing, medical expertise

壹、前言
　　在強調「知識經濟」的時代中，知識與服務等無形智慧已超越過去自然資源、機器設備、勞力、財物等實體資本，而成為最新與最重要的生產要素。各類型組織紛紛提出以知識為驅動力的新經濟架構，積極開發及管理組織之智慧資產（intellectual capital），並加強組織成員間的分享與學習，重視如何善用組織智慧資產以促進創新並提昇競爭優勢（Hickins, 1999）。除企業界外，醫療體系亦逐漸重視知識管理的效益，一方面持續增進醫療專業知識的成長，另一方面須活用於臨床實務，將臨床診治結果進一步經由層層嚴格的實證檢驗，凝聚為重要的醫學知識。
　　過去傳統醫學典範重視醫師的個人臨床經驗與權威性，通常僅需接受基本的醫學訓練或稍具相關常識便足以評估檢驗情形與進行治療。然而，醫學快速發展的情況下，只靠個人有限的觀察與經驗難免有所不足或偏誤；另一方面，由於臨床醫學資訊的重要性與需求遽增，西方醫學已從經驗醫學逐漸轉變為實證導向，重視科學推理方法的運用、醫學資訊系統的輔助使用、行為科學理論或計畫執行模式的參考，尋求醫學知識與病患臨床特性的有效整合，以期達到最佳的醫療診治目標（Jenicek, 1997; Ridsdale, 1998; Sackett, 1997）。因此，醫師需要積極擴展各項資訊尋求的管道與掌握學習的機會，並能善於利用各種可能的知識分享途徑，以增加專業知識的可得性與具體運用。

貳、實證醫學對醫師專業發展與資訊尋求的影響       
一、實證醫學典範的醫師專業發展
　　過去傳統的經驗醫學重視醫師的個人臨床經驗與權威性，因此僅有傳統的醫學訓練或基本常識便能夠進行醫療活動。然而，英國臨床流行病學專家 Archie Cochrance 於 1972 年提出醫療證據重要性的看法之後，實證醫學便開創另一種截然不同的新觀點，強調醫師專長必須與外部醫學知識及病患臨床特性予以整合（Sackett et al., 1997）。具體而言，實證醫學是「利用科學推理的方法，包括資料與資訊系統的系統性使用、行為科學理論或計畫執行模式的參考等，對醫療相關計畫或政策進行擬定、實施與評估」（Brownson, Gurney & Land, 1999）。Friedland（1998）提出三項關於實證醫學的定義，包括：1醫師必須盡可能的利用系統化、可再用、和不偏頗的資訊，增加對病人預後結果的信心、治療效能、和診斷檢驗的有用性；2病理學知識的瞭解對於臨床醫學是必要但非充分條件；3對特定醫學實證規則的瞭解，有助於有效率的進行評估及應用醫學知識。Jenicek（1997）認為實證醫學是醫師臨床知識、經驗、技能、鑑別等專業能力的發揮並能充分解析病患的臨床特質，透過嚴謹的醫學實證擬定最佳之醫療決策、取得共識觀點與專家意見後，即時應用至臨床的一連串關係。
　　在實證醫學的典範要求下，醫學領域的知識活動包括一連串醫療問題的解答（problem solving）、判斷（judgment）以及決策（decision making）（Elstein, Shulman & Sprafka, 1978）。Epstein & Hundert（2002）認為醫師應具備認知（cognitive）、技術（technical）、整合（integrative）、情境（context）、關係（relationship）、情感/道德（affective/moral）、心智模式（habits of mind）等多種能力的培養與發揮（如表一所示）。

　　Brownson、Baker、Leet 與 Gillespie 等學者（2003, pp.31-32）認為，醫療知識與臨床任務間的適配程度必須從以下六個面向思考，包括：1在不同的環境場域、人口樣本、以及用不同的治療方式所試驗出之結果是否相同；2可能產生的風險規模；3風險暴露與疾病發生之間的時間關係；4密度或時間單位內的風險暴露情形與風險結果的關係；5風險因素與疾病結果間存在的生物機制；6經由預防試驗過程將可能的風險因素排除後，確實能夠改善試驗者的健康狀況。由此可知，醫學知識與臨床診治間需要透過非常嚴謹的試驗與評估後，方能稱為最佳實證的運用。此外，Brownson 等人也強調，醫學知識對於醫療決策的效益受到相當廣泛的因素影響（如表二所示）。綜合上述，我們可以理解實證醫學的產生與利用並非易事，而在此醫療特性下，醫師如何尋求可用資訊與知識分享，將是醫療資訊服務與知識管理所應關注的重要議題。

二、醫師資訊尋求
　　在實證醫學的典範下，醫師必須將臨床經驗與外部醫學知識充分整合、吸收與應用於病患治療上。因此，醫師需要掌握更多新穎、具權威性的醫學知識，以解決處理病患臨床問題的資訊需求（Andrews, Pearce, Ireson & Love, 2005; Wyatt & Sullivan, 2005）。Smith（1996）將醫師所需的資訊類型分為兩大類：印刷資訊及人力資源。前者包括：醫藥專科方面的教科書、專業期刊、藥商資訊、自製筆記等；後者則有：專科醫師、全科醫師、醫療行政人員、藥師、或其他醫護專業人士的諮詢與分享。此外，醫療活動過程中產生許多與病人診治相關的重要資訊、包括病況描述、病史追蹤、病理檢查報告、後續治療效果、以及相關研究發現等，更能貢獻於醫療知識的發現與累積。因此，在日常醫療業務中，醫療人員之間常透過轉診、巡房與晨會等機制，了解彼此對於同一或相關病症的看法；而醫學會議、期刊文獻與相關臨床手冊等更能加強醫療新知的取得及吸收。工作實務上，醫療人員可透過口語溝通（verbal communications）、傳真信函、紙本記錄（written records）、電子病歷（electronic patient record, ePR）、與遠距醫療系統（Telemedicine）等的使用與分享醫療專業知識，並開發各項群組共同學習的方式，包括小組討論、部門教學、小班上課、個別指導、問題本位學習（problem-based learning）、學員進修、和參與研討會等（Havelock, 1998）。
　　由於醫療知識來源的多樣化，醫師獲取專業知識的方式亦隨之增加。例如受到網路科技快速發展的影響，數位型態的網路資源成為實證醫學資訊的重要來源之一。Bennett、Casebeer、Kristofco 及 Strasser（2004）發現醫師經常利用網際網路蒐集最新的醫學研究、疾病資訊、治療方法、與藥學資訊等。同時，他們也透過網路通訊進行電子郵件書寫、搜尋文獻、參與專科學會、接受醫學持續教育課程、或與其他醫療同儕的諮詢互動，以滿足其解決醫療問題或專業成長所需的資訊需求。D悪lessandro、Kreiter 與 Peterson 的研究中則歸納出醫師解決醫療問題時常用的資訊類型，包括人際間正式與非正式的互動、圖書期刊資料、線上資料庫、以及病歷紀錄或相關醫療規則等（D悪lessandro, Kreiter, & Peterson, 2007）。Wyatt & Sullivan（2005）強調，實證醫學的知識來源有別於過去靜態、被動的課堂學習方式，而更需要透過積極的知識分享與主動的學習，重視團隊合作的方式以提升醫療服務的品質，降低醫療風險的可能性。
　　醫師的資訊取得與使用並無一個全體適用的單一標準，而是受到個人與環境等因素的影響而有所差異。醫師個人特質、醫療任務、以及醫學知識特性等條件，對於醫學知識資源的效益與取得成本產生不同的評估準則（Curley、Connelly, & Rich, 1990）。相關研究指出，在醫師個人特質方面，包括執業年資、專科經驗、處理醫療不確定性的動機、對醫學資訊的熟悉度、可支配的時間；醫療任務的特性方面則有病患疾病問題的複雜度、醫療診治的不可逆轉性、病況的罕見程度、醫療責任的範圍、治療的立即性等因素，可能影響醫師搜尋醫學知識的成本效益。在醫學知識資源的特性上，醫學資訊的完整性、相關性、可信度、可得性、易用性、理解性、臨床應用性、以及費用等因素，同樣影響醫師的資訊尋求與使用行為。此外，在處理一般的醫療需求時，醫師通常尋求同事協助或嘗試自己找尋資料；但在特定專屬的醫療領域內，則因較高的專業困難度，缺乏時間、或是不知適當的資料來源，因而往往依賴資訊取得的便利性，以詢問同事或翻閱手邊現有資料為主，而不一定使用其他已知的資訊來源，例如檢索相關文獻資料庫（Coumou & Meijman, 2006; Epstein & Hundert, 2002; Wyatt & Sullivan, 2005）。
　　綜合上述，醫師專業知識的需求受到實證醫學相當程度的衝擊和影響。同時，在強調醫療團隊合作、全人照護等觀念的醫療結構中，醫師之間相關資訊與知識的分享與交換，除可增進自身專業知識的成長外，亦能針對醫療臨床診治提供同儕間相互的實證檢驗與共識達成，有助於醫療照護品質的提升。以下將從知識分享的角度探討醫師知識分享內涵對於實證醫學知識取得與運用的影響。

參、知識分享對醫師資訊尋求的重要性
一、知識分享
　　根據上述文獻的分析可以發現，由於實證醫學典範的影響，醫學資訊的取得來源和知識的應用必然與醫療活動息息相關。醫師除繼續進修以維持專業能力的成長外，也必須藉由醫療任務中的討論與分享，具體檢驗相關實證知識以運用於臨床實務（Wyatt & Sullivan, 2005）。Smith（1996）認為在醫療環境中，醫護同儕間在醫療互動中所產生的資訊流通，有時比正式的資訊來源更能提供即時與豐富的資訊價值。Bennett et al.（2004）與 D悪lessandro et al.（2007）的研究也發現，醫療同儕間的相互諮詢與知識分享，是醫師資訊尋求行為中相當重要的部分。因此，醫師的資訊尋求不僅是個人對於醫療新知或技能的學習，也藉由醫療同儕間的相互激盪與分享，達到組織集體學習與知識建構的實現。Peter Drucker（1988）指出，組織員工間的知識分享是激發個人與組織產生集體學習的最佳動力。以醫療組織為例，醫療人員具有不同的專業性，而不同領域所擁有的知識與訓練均有不同，對於一個醫療個案的處理，除了有賴主治醫師個人的醫療判斷外，更經常以臨時組成的會診或其他合作方式來協調相關醫療團隊的專業與資源整合，解決病患問題並累積醫療智慧的價值。
　　從個人學習與組織學習的觀點來看，知識不僅是個人所持有的資產，在共同的任務中，每位成員必須腦力激盪、共同思考、集體學習、彼此分享，為建構進一步的行動方案而激發出知識的創造與組織學習（Dixon, 1999 ; 2000）。一般而言，知識可以分為外顯（explicit）與內隱（implicit）兩大類型，經由社會化（socialization）、外化（externalization）、綜合化（combination）、內化（internalization）四種知識轉換的過程達到知識信仰的建構或調整（Nonaka & Takeuchi, 1995）。知識建構或調整的過程中，「知識擁有者」將其知識以文字、語言、符號等具體方式呈現出來，形成外顯知識或客觀知識，因其具有可具體化的特質，故容易在短期間內進行溝通、傳遞及學習；反之，知識若需以隱喻、假設或模式等抽象形式的方式呈現，則稱為內隱知識，需要透過長時間的觀察、模仿及學習才能進行轉移。
　　知識轉換過程中的社會化是指透過觀察、模仿及練習去學習對方的隱性技巧。這些隱性技巧成為學習者自己內隱知識的一部分；外化是將內隱知識轉換成為外顯知識，利用隱喻、類比、觀念或假設等語言的方式，嘗試將難以顯現於外的內隱知識表達出來，即使表達的效果可能不夠清楚，卻能促進成員間的對話或集體思考，將觀念逐步釐清；綜合化是透過文件、會議、網際網路等方式，將來自各方的外顯知識加以結合，透過儲存、增加、重組現有的外顯知識；內化則是指外顯經驗透過社會化、外化與綜合化等知識轉換的過程後，逐漸內化為個人的內隱知識。知識內化的原動力在於邊做邊學，以語言傳遞或紀錄成文件手冊均有助於知識內化的達成（Nonaka, Toyama & Konno, 2000）。
　　醫療知識同樣具備顯性與隱性兩種類型。除了圖書期刊的文獻資訊、臨床資料的實證檢驗結果、醫師手冊的指導原則等顯性知識的掌握外，醫療專業尚具有相當程度的隱性特質，例如問診技巧、開刀經驗、醫病關係等，皆需要透過醫師在各種的醫療實務中，藉由觀察、模仿、實作、評估等一連串的學習過程，增進專業知識與技能的成長。因此，探究醫師之間如何進行知識分享，將有助於瞭解醫師資訊的需求內容與尋求方式，有效規劃與執行協助醫師專業知識效益提升的資訊服務。

二、個案探討
　　國內以知識分享觀點探討醫師資訊尋求的相關研究甚少，然而在設計醫療知識管理系統或提供醫學專業資訊服務之前，宜先充分瞭解醫師專業知識分享的方式與行為，分析影響知識分享的相關因素，方能提供一個符合醫療特性及醫療知識工作者需求的資訊服務。本研究採用質性研究的深入訪談法，訪談時間自 2003 年 3 月起至 12 月止，以台灣南部地區某一醫學中心為研究對象，藉由醫師的訪談蒐集有關醫療專業知識分享的各種觀點。首先完成九位個別醫師的訪談後，將內容分析整理出有關知識分享的幾項重要議題，進一步邀請三位總醫師、五名資深護士及七名實習醫師，以焦點訪談的方式協助檢視初步的分析結果是否有所偏誤或不足。最後再由三位資深的主治醫師協助檢驗並提供補充資訊。
　　本研究透過實際訪談後進行資料分析，認為醫師間的知識分享可歸納為正式與非正式兩種管道（如圖一所示）。所謂正式管道係指由院方或所屬科部策劃出特定時間、地點、明確的醫療活動，包括晨會、會診、轉診等日常臨床醫療的服務活動外，尚有加入專科學會、參與院內學術合作、以及檢索醫學圖書資訊等方式。非正式管道則是前述正式活動範圍以外，不拘任何形式或任務目的的活動型態或利用工具。以下分別從正式與非正式兩大管道與醫師訪談內容進行說明。

一、正式的知識分享管道
　　醫學中心負有教學、研究與服務的三大任務，因此在醫院的教學或臨床方面均有安排正式的課程設計，力促醫療專業知識的增進與相關經驗的分享和交流。本研究歸納出醫師間正式的知識分享管道包括：晨會、轉診、會診、專科學會、學術合作、與醫學圖書資訊的使用等。
1. 晨會
　　週一至週六早上七時三十分至八點三十分左右，是各科的晨會時間或召開跨科的聯合晨會（combined meeting），另外也有全院性晨會的安排。在晨會中，多由各科主治醫師安排特殊病例或死亡病例的報告，希望藉由特殊病例分享診斷和治療的過程及病人後續狀況，促進其他醫師－尤其是年資尚淺的住院醫師，擴展接觸病人的經驗與專業醫療知識之累積。此外，晨會時間除了特殊或死亡病例的分享外，總醫師也會安排文獻閱讀並由住院醫師輪流報告，透過文獻閱讀與分享，醫生們可在有限的時間內，瞭解目前較新的研究趨勢或臨床發現。至於晨會活動的知識分享情形是否熱絡，則受到科內風氣以及訓練方式的影響。在競爭風氣較盛的科裡，科主任或資深醫師會督促年輕醫師的積極學習，無論是案例討論或文獻報告等，希望年輕醫師能勇於表達看法，並以思考、活用討論的案例為訓練目標。
2. 專科學會
　　專科學會提供專科醫師相關學術訊息與繼續教育活動，專科醫師參與訓練課程累積教育學分並獲得認證，以達到醫療專業知識持續更新的目的。在學會活動中除可瞭解最新研究現況或趨勢外，醫師受到自我學習動機之驅使，可將臨床遭遇中值得進一步探究的問題，在會場上尋找同好的專業意見，彼此交換意見與分享知識。此外，對負責研討會專題討論的醫師而言，也是展現專業表現的機會。
　　由於醫師的工作十分忙碌或受到研討會地點的限制，國內幾個較具規模的專科醫師學會，例如家庭醫師學會以及內科學會，也開始施行網路教學。網路教學的好處在於可以不受時間與地點的限制，透過網路課程，隨時獲取新知或者修習必要的學分數。但有醫師表示，在專科學會舉辦的訓練課程或年會，曾有醫師請人代為簽名或自己到會場簽名後隨即離開，其目的僅是為了得到專科學分的累積。因此，在實體型態就可能出現「找人代打」的投機行為，使得網路教學的成效到目前為止還很難建立有效機制，尚須由醫師的使用態度與相關制度設計等面向進行思考。
3. 轉診
　　醫學中心通常是地區醫院或診所的後送醫院，因此病人轉診情形相當普遍。轉診前的病歷是否完整（包括診斷的過程與檢驗的結果），會間接影響目前接手醫師的判斷。當轉診資訊越完整，越能夠節省不必要的重複檢查。由於醫療具有不確定性且診斷判斷上常有灰色地帶，因此，轉診過程中對於不同醫師的診斷意見較少進行深入的討論或查驗。然而，缺乏實證的檢驗與批判檢討的態度，反而導致一種醫醫相護且不利於知識分享的限制之中。

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