國立成功大學圖書館開放取用期刊文章發表補助申請表

為鼓勵本校學者以開放取用(Open Access)方式發表研究成果，進以促進學術發展的推動，並提升作者及本校國際研究能見度，此補助分為 補助上限2萬元 與 補助上限5萬元，每人每年各以1篇論文為限。依照年度補助經費額度提供補助，依申請順序審核辦理，額滿即不再接受申請。且須同意於獲補助後，協助圖書館將相關補助訊息及研究產出之簡易摘要（150字以內）公布於圖書館相關網頁。

本人已充分了解上述規定並接受次頁之個資蒐集同意書內容。

簽署人(簽名)：________________________

個人資料	姓名	識別證號

系所／單位	付款者 身分證字號	(僅供報帳系統使用， 若付款人非申請人，請另外備註付款人姓名)

職稱	分機

申請類別	□補助上限2萬元 □補助上限5萬元	E-Mail
論文資訊	文章名稱

期刊全名

期刊ISSN

文章處理費 金額(含幣別)	付款日期
國科會計畫資訊	是否有國科會計畫	□是（請續填下欄，若超過1個，請以編號分項填寫） □否

計畫名稱

計畫年度	計畫編號

主持人姓名	當年度核定金額
其他補助	是否有其他經費共同申報此篇論文費用？	※各項申報總金額不得超過APC實付台幣金額※ □是，已通過/進行中（請檢附他項經費請購單） □否
以下由圖書館受理後填寫
收件日期： ※資料查核： □個人資料 □論文資訊 □國科會計畫資訊
□補助上限2萬元	□ ________年度Impact Factor值(大於4)： 或□ ________年度該期刊屬於Q1： Q1的領域名稱：
□補助上限5萬元	□ ________年度Impact Factor值(大於15)：
□符合其他條件	□Open Access	□機構：NCKU	作者：□第一作者 □通訊作者

□ 文章類型屬於：□ Original article □ Review article
□上述其中一項不符合，原因：
核定補助金額（新台幣）：
備註：
會計編號： 請購單號：
經辦人 單位主管 館長

111.01.14版

國立成功大學圖書館個人資料告知聲明及蒐集同意書

國立成功大學圖書館（以下簡稱本館）為蒐集、處理、利用個人資料，依個人資料保護法之規定，以本聲明及同意書向您行書面告知並徵求您同意。

基本資料之蒐集、更新及保管

本館係依據中華民國「個人資料保護法」與相關法令之規範，蒐集、處理及利用您的個人資料。

請提供您本人正確、最新及完整的個人資料。

本館因執行業務所蒐集您的個人資料，如申請表所列各項個人資料填寫欄位。若您的個人資料有任何異動，請主動向本館申請更正，使其保持正確、最新及完整。若您提供錯誤、不實、過時或不完整或具誤導性的資料，您將可能損失相關權益。

您可依中華民國「個人資料保護法」，就您的個人資料行使以下權利：

查詢或請求閱覽。

請求製給複製本。

請求補充或更正。

請求停止蒐集、處理或利用。

請求刪除。

但本校各單位因執行職務或業務所必需者，本館得拒絕您上述之請求。且因您行使上述權利，而導致權益受損時，本館將不負相關賠償責任。

二、蒐集個人資料之目的

本館係基於圖書館服務需求之特定目的而蒐集您的個人資料。

當您的個人資料使用方式與本館蒐集的目的不同時，我們會在使用前先徵求您的書面同意，您可以拒絕向本館提供個人資料，但您可能因此喪失您的權益。

自即日起本館於臺灣地區利用您的個人資料於辦理下列事項:

開放取用期刊文章發表補助申請審核管理事項

三、基本資料之保密

本館如違反「個人資料保護法」規定或因天災、事變或其他不可抗力所致者，致您的個人資料被竊取、洩漏、竄改、遭其他侵害者，本館將於查明後以電話、信函、電子郵件或網站公告等方法，擇適當方式通知您。

四、同意書之效力

當您簽署本同意書時，即表示您已閱讀、瞭解並同意本同意書之所有內容。

本館保留隨時修改本同意書規範之權力，本館將於修改規範時，於本館網頁(站)公告修改之事實，不另作個別通知。如果您不同意修改的內容，請依上述第一條第六款向本館主張停止蒐集、處理及利用個人資料。否則將視為您已同意並接受本同意書該等增訂或修改內容之拘束。

您自本同意書取得的任何建議或資訊，無論是書面或口頭形式，除非本同意書條款有明確規定，均不構成本同意條款以外之任何保證。

五、準據法與管轄法院

本同意書之解釋與適用，以及相關之爭議，均應依照中華民國法律予以處理，並以臺灣臺南地方法院為第一審管轄法院。

申請表繳交前，請再次檢查需附上的文件
□所有紙本附件請加註「與正本相符」或「此為唯一憑證」，並簽章
□此申請表	□出版社發票(invoice)	□付款證明 （如信用卡帳單）	□論文全文
＊以下文件請依申請案狀況檢附
□ 論文被期刊接受通知函（已出刊可省略）
國科會計畫經費核定清單（無計畫可省略） （若有超過1個國科會計畫，請全部檢附）
（以下無他項補助可省略） □ 他項補助之請購單（請自成大經費系統列印，無須經過核章程序) □ 支出科目分攤表（成大內單位分攤）或支出機關分攤表（成大與其他機構分攤，如成大醫院）（可自主計室網站-常用表單下載） (若發票為國內發票，則須額外填寫「代墊款申請表」，有任何疑惑，歡迎洽詢分機65787 em65780@email.ncku.edu.tw 知識服務組)